Dertil kommer truslen om en brat voksende mangel på læger, sygeplejersker og andet sundhedspersonale. Sundhedsøkonom Kjeld Møller Pedersen har netop beregnet, at der vil mangle 15.000 medarbejdere i det danske sundhedsvæsen i 2015. Et skræmmende tal. Vi står næsten over for at skulle løse cirklens kvadratur.

Presset på vores sundhedsvæsen har givet grobund for et markant stigende antal sundhedsforsikringer. Udviklingen bekymrer. Den splitter danskerne i et A- og B-hold, lyder indvendingen: De, der via deres sundhedsforsikring kan komme hurtigt i behandling i privat regi – og så resten af befolkningen, der må "nøjes" med det generelle tilbud.

Bekymringerne skal tages alvorligt. Der er behov for en nøje gennemtænkt, langsigtet strategi, hvis vi skal sikre fri og lige adgang til et offentligt sundhedstilbud på højt internationalt niveau. Men løsningen er ikke at erklære sundhedsforsikringer krig. Ikke alene fordi sundhedsforsikringerne er kommet for at blive – i et større eller mindre omfang. De har på flere måder skabt positive gevinster for det samlede sundhedstilbud. Ingen politiker burde have råd til at se stort på dem. Opgaven er at finde det rette snit mellem et offentligt sundhedstilbud af høj kvalitet og et forsikringsbetalt tilbud. Akkurat som vi med succes har skabt et pensionssystem, der hviler på både en "offentlig" søjle med tilbud til alle, og også en arbejdsmarkeds-del, hvor de, der er i job, sparer ekstra op.

Men debatten om sundhedsforsikringernes fremtidige rolle er stødt på ideologisk grund. Her i landet går man enten ind for et solidarisk sundhedsvæsen og vender sig derfor også imod sundhedsforsikringer. Eller også er man slet ikke solidarisk, men kun ude på at ville "amerikanisere" det danske sundhedsvæsen og undergrave den frie og lige adgang til sundhedsbehandling.

Den slags forsimplinger hjælper ingen. De leder væk fra realiteterne og dermed også løsningerne. Derfor har debatten om sundhedsforsikringer akut behov for et reality tjek, - til gavn for en mere frugtbar debat, hvor lette svar ikke findes.

Reality tjek 1:
Sundhedsforsikringer aflaster de offentlige kasser

Et tilbagevendende argument mod sundhedsforsikringer er, at de koster statskassen dyrt. Det skyldes den skattefritagelse, som de arbejdsgiverbetalte forsikringer i dag er omfattet af, og som regeringen indførte i 2002. Umiddelbart koster skattefritagelsen statskassen penge – i 2007 ca. 470 millioner kroner. Men. Regnestykket er forkert. De behandlinger, der betales over forsikringerne, skulle ellers være sket for offentlig regning. De berørte patienter har jo en læges ord for, at de har behov for behandling. Derfor aflaster sundhedsforsikringerne også de offentlige finanser – i 2007 med næsten 760 millioner kroner. Netto sparer sundhedsforsikringerne statsfinanserne for knap 300 millioner kroner. Oven i skal lægges de gevinster, statskassen har – ikke mindst i form af sygedagpenge, det offentlige sparer, når syge kommer hurtigere i behandling og derfor tilbage i job.

Netto-besparelsen synes ikke at være gået op for en række politiske partier. De inddrager gerne det tabte skatteprovenu på en lille halv milliard kroner og bruger det til at finansiere nye tiltag. Men resten af regnestykket udfører de aldrig. Dermed efterlader de vælgerne med det indtryk, at der er masser af penge at spare for statskassen, hvis bare man fjerner skattefritagelsen af sundhedsforsikringer. Virkeligheden er modsat.

Reality tjek 2:
Sundhedsforsikringer har fået læger til at arbejde mere

En central indvending mod sundhedsforsikringerne er, at de har ført til personaleflugt på de offentlige sygehuse. Debatten er vigtig. For selvfølgelig skal vores offentlige sygehuse råde over det nødvendige personale, hvis vores solidariske model skal virke efter hensigten.

Men proportionerne i debatten trænger i høj grad til et reality tjek. Tørre tal viser, at det alt overvejende ikke er privathospitalerne, der har trukket medarbejdere væk fra de offentlige sygehuse – velvidende at der er specialer, der er mere udsatte end andre. I syv år fra 2000 til 2006 valgte bare 13 (!) flere læger at arbejde fuld tid på et privathospital, mens de offentlige sygehuse fik mere end 1600 flere læger på fuld tid. Samme billede tegner sig for sygeplejerskernes vedkommende.

Dernæst: Patienternes mulighed for at lade sig behandle i privat regi har fået flere læger til at arbejde mere, nemlig i bijob i deres fritid. Det har altså øget det samlede udbud af arbejdskraft. Privathospitalerne drives i dag overvejende af læger, der bijobber. I 2006 var der fire gange så mange læger i bijob som læger på fuld tid. I en periode, hvor manglen på læger og andet sundhedspersonale tegner til at blive et næsten uoverstigeligt problem, skal vi prise os lykkelige for den udvikling.

Endelig: Når det gælder sygeplejersker, er hovedproblemet for de offentlige sygehuse ikke privathospitalerne, men vikarbureauerne. For mens privathospitalerne bare tiltrak 122 flere sygeplejersker på fuld tid fra 2000 til 2006, gik næsten 1400 sygeplejersker til "anden beskæftigelse", dvs. primært vikarbureauer. Pointen er: Om man så lukkede samtlige privathospitaler i morgen, ville de offentlige sygehuse stadig stå med et massivt rekrutteringsproblem.

Reality tjek 3:
Sundhedsforsikringer er fordelt mere lige

Før 2002 var sundhedsforsikringer kun forbeholdt de færreste, navnlig topledere, højt uddannede og andre med deres på det tørre. I dag har tusindvis af helt almindelige danskere, faglærte såvel som ufaglærte, fået adgang til forsikringerne. Et forsigtigt og foreløbigt skøn viser, at andelen af sundhedsforsikrede med kun folkeskolen som uddannelse siden 2002 er vokset med 30-40 procent. Samtidig er andelen af højt uddannede faldet tilsvarende. Sundhedsforsikrede har i 2007 stort set samme uddannelsesbaggrund som beskæftigede i den private sektor. Det kan alt i alt siges at være et mærkbart fremskridt efter en solidaritets-målestok.

Udviklingen skyldes sikkert i høj grad den skattefritagelse for arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer, som Folketinget indførte i 2002. Her blev det et krav for at opnå skattefordelen, at alle virksomhedens medarbejdere er omfattet af sundhedsforsikringerne. På den måde fik langt flere ufaglærte og faglærte en sundhedsforsikring – og sundhedsforsikringer i Danmark en langt mere solidarisk profil end den, vi kender fra andre lande omkring os.

Spørgsmålet er så: Hvad er mest solidarisk? Et samfund, hvor der er færre sundhedsforsikringer, men kun for de rige – eller et, hvor udbredelsen er større, og sundhedsforsikringerne dermed også tilgængelige for en langt bredere del af befolkningen? Det er et ægte politisk valg. Hvis et flertal i Folketinget fjerner skattefradraget for sundhedsforsikringer, er risikoen, at sundhedsforsikringer igen i højere grad bliver en luksus forbeholdt de privilegerede. Det er da en solidaritet, der kan diskuteres.

Reality tjek 4:
Sundhedsforsikringer er kommet for at blive

I den offentlige debat møder man ofte det synspunkt, at sundhedsforsikringer kan overflødiggøres. Hvis bare det offentlige sundhedsvæsen gør det bedre.

Eksperterne vil sige, at det er en utopi. Men de færreste har tilsyneladende lyst til at fortælle danskerne, at det er umuligt at skabe et offentligt sundhedsvæsen, der klarer alle behov for hurtig behandling af højeste kvalitet. Heller ikke sundhedsminister Jakob Axel Nielsen, der i Politiken 7.10 højst overraskende erklærede, at "regeringen vil gøre det illusorisk at have behov for en forsikring". Hans opskrift? Et styrket frit valg af sundhedsydelser. På den måde får alle borgere ifølge ministeren nemlig lige adgang til behandling på det offentliges regning.

En sådan udtalelse kan være sagt i bedste mening. For at betrygge læserne om, at regeringen har høje ambitioner på det offentlige sundhedsvæsens vegne. Men reelt skader den mere end gavner. Den skaber utopiske forventninger. Resultatet er frustrerede patienter, pårørende og medarbejdere. Skæbneironisk – eller måske bare i et sjældent udslag af dårlig timing – valgte ministeren at stille befolkningen dette omnipotente offentlige sundhedsvæsen i udsigt, netop som han er på vej til at suspendere det udvidede fri sygehusvalg. Det skal ministeren ikke hånes for, men det styrker ikke tilliden til hans vision.

Vi skal bestemt stræbe efter et offentligt sundhedstilbud på et højt internationalt niveau. Men et offentligt sundhedsvæsen, der kan alt, er en utopi. Det hænger sammen med, at behovet for lægebehandling nu og fremefter vokser så dramatisk, at det offentlige sundhedsvæsen umuligt vil kunne følge trit.

Det viste Velfærdskommissionens analyser i 2006. Kommissionen fastslog, at de offentlige udgifter til velfærd vil stige med 48 milliarder kroner frem til 2040 alene som følge af en stigende andel ældre i befolkningen. Ud af de 48 milliarder vil sundhedsudgifterne sluge hele 32 milliarder eller to tredjedele! Med andre ord: Der bliver ifølge landets fremmeste økonomer et næsten uhyggeligt stort pres på sundhedsudgifterne, alene fordi vi bliver flere ældre.

Dertil kommer, at mulighederne for at behandle tidligere og på nye måder konstant er i udvikling takket være bedre og typisk dyrere medicin, udstyr samt viden. I dag opererer man f.eks. grå stær langt tidligere end for år tilbage, fordi den laserbehandling, der nu bruges, er langt mindre indgribende og derfor oplagt også, før sygdommen har udviklet sig ret meget. Vores forventninger til, hvad der skal behandles, stiger samtidig. Læger kan berette om, at man f.eks. i dag foretager større hjerteoperationer på patienter langt oppe i 90'erne. Det ville have været udelukket for få år tilbage.

Hvis det offentlige skulle finansiere den markante vækst i udgifterne, kan det kun ske på to måder: Enten ved at hente pengene fra andre offentlige områder, f.eks. uddannelse eller socialt udsatte, eller ved at hæve skatten. Ingen af dem synes farbare veje. Den politiske udfordring er derfor at beslutte et ambitiøst offentligt sundhedsvæsen, men også acceptere, at det umuligt kan alt. Hvad det offentlige sundhedsvæsen så skal kunne og ikke kunne, savner vi bud på i den politiske debat. Det har direkte konsekvenser for, hvilken rolle sundhedsforsikringerne skal spille.

Reality tjek 5: Sundhedsforsikringer kan fint tænkes ind i et solidarisk sundhedsvæsen

I dag ser mange sundhedsforsikringer som slangen i det danske paradis. De beskyldes ofte for at undergrave det solidariske offentlige sundhedsvæsen. Men denne domfældelse er misvisende. Fordi sundhedsforsikringer også har aflastet de offentlige finanser, fået folk hurtigere tilbage i job og øget udbuddet af den arbejdskraft, vi ellers savner. Men også fordi ordningerne kan udformes med en større eller mindre grad af solidaritet.
Vi kunne lade os inspirere af pensionsområdet, hvor vi med succes har opbygget et system med ydelser, der supplerer de fælles offentlige – uden at nogen har kaldt det usolidarisk. Det offentlige stiller en folkepension til rådighed for alle borgere - høj som lav. Oven på denne offentlige grundydelse kan man så via sit ansættelsesforhold bygge en arbejdsmarkedspension. Sådanne opsparingsbaserede pensionsordninger er vokset markant, siden de blev indført i 1991. Endelig er der også en individuel søjle.

Denne søjledeling af pensionsopsparingen har gået sin sejrsgang. OECD roser den som rollemodel. Danskerne selv er tilfredse. Ingen taler om A- og B-hold. Til trods for at de, der står uden for arbejdsmarkedet, sakker agterud i pensionsopsparingen. Løsningen? Det kunne være, som de økonomiske vismænd foreslog i foråret – nemlig en tvungen opsparing for ledige og andre grupper uden for arbejdsmarkedet. Samtidig skulle staten forpligtes til at indskyde penge på den tvungne pensionsordning.

Måske burde man lade sig inspirere af den debat på sundhedsområdet? Faktum er, at de ledige og andre uden for arbejdsmarkedet i dag er blandt taberne, når det gælder sundhedsforsikringer.

Lad os få debatten. For sundhedsforsikringerne har en række gevinster – og er kommet for at blive. Eller som professor Ove Kaj Pedersen i august fastslog i Ugebrevet A4: Det er "selvmorderisk" at bekæmpe sundhedsforsikringer, for de kommer alligevel. Den politiske opgave at passe sundhedsforsikringerne ind som et solidarisk supplement til det skatteyderfinansierede offentlige sundhedsvæsen.